Espace réservé

Demande d'admission

(Ce formulaire doit-être rempli par un médecin.)

Formulaire Prescription

Fiche et prescription médicales de demande de préadmission et/ou d’admission en HAD

IDENTITE DU MEDECIN PRESCRIPTEUR :
Diagnostic connu du malade I
Diagnostic connu de la famille I
Le numéro de téléphone n'est en aucun cas collecté et sert uniquement à la signature officielle de la prescription médicale.

Information

Pour toutes demande d'information supplémentaire vous pouvez nous joindre grâce aux informations ci-dessous

Si vous souhaitez effectuer une demande d’admission en format papier.
(vous pouvez imprimer les documents ci-dessous)