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Prescription Médicale Ferinject

(Ce formulaire doit-être rempli par un médecin.)

Formulaire de prescription FERINJECT

Fiche et prescription médicales de demande de préadmission et/ou d’admission en HAD

Identité du médecin prescripteur

Identité du malade

Indication médicale

Diagnostic Image

Posologie totale de carboxymaltose ferrique (FERINJECT®) prescrite :

par voie intraveineuse fractionnée en injections de :

à J0 ; de à J8 ; et de à J15

Pathologie principale

Information

Pour toutes demande d'information supplémentaire vous pouvez nous joindre grâce aux informations ci-dessous

Si vous souhaitez effectuer une demande d’admission en format papier.
(vous pouvez imprimer les documents ci-dessous)