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Demande d'admission

(Ce formulaire doit-être rempli par un médecin.)

Formulaire de prescription

Fiche et prescription médicales de demande de préadmission et/ou d’admission en HAD

IDENTITE DU MEDECIN PRESCRIPTEUR :
Diagnostic connu du malade I
Diagnostic connu de la famille I
Le numéro de téléphone n'est en aucun cas collecté et sert uniquement à la signature officielle de la prescription médicale.

Information

Pour toutes demande d'information supplémentaire vous pouvez nous joindre grâce aux informations ci-dessous

Si vous souhaitez effectuer une demande d’admission en format papier.
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Prise en charge FERINJECT

Fiche et prescription médicales de demande de préadmission et/ou d’admission en HAD

IDENTITE DU MEDECIN PRESCRIPTEUR :
Calcul de la dose et schéma posologique du fer carboxymaltose