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demande de préadmission et/ou d’admission en HAD

Fiche et prescription médicales de demande de préadmission et/ou d’admission en HAD

Préadmission (Si patient en EHPAD) Admission

IDENTITE DU MEDECIN PRESCRIPTEUR :

Médecin généraliste ou spécialiste Médecin hospitalier

Nom du Médecin

Tél.

Établissement

Service

EMSP EMG

Nom

Prénom

Nom J. Fille

Né(e) le

N° Sécurité Sociale

Adresse

Code Postal

Ville

Téléphone

Médecin Traitant

Motif médical d'admission en HAD

Diagnostic connu du malade I

Oui Non

Diagnostic connu de la famille I

Oui Non

Date d'admission prévue

Votre email pour recevoir le document à signer électroniquement :

Le numéro de téléphone n'est en aucun cas collecté et sert uniquement à la signature officielle de la prescription médicale.

Votre numéro de mobile pour valider la signature électronique

Pour toutes demande d'information supplémentaire vous pouvez nous joindre grâce aux informations ci-dessous

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